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Paris 15-16 November 2001
La réunion à eu lieu à
la revue Prescrire,
83, boulevard Voltaire,
75011 Paris.
Elle a été financée par
l’International Society
of Drug Bulletins et des
membres de l’ISDB.
SOMMAIRE
Objet et contexte
Identifier les progrès thérapeutiques
Efficacité
Effets indésirables
Modalités de traitement
Obstacles à l’émergence des progrès thérapeutiques
Autorités sanitaires et responsables d’agences du médicament
Institutions consacrées à la santé
Chercheurs
Industrie pharmaceutique
Obstacles à la reconnaissance des progrès thérapeutiques
par les professionnels de santé et par le public
Propositions
Pour identifier les progrès thérapeutiques
Pour les autorités sanitaires et les agences du médicament
Pour les gouvernements et les organisations internationales
Pour les professionnels de santé et le public
Annexe I
À propos du terme “consommateur”
Annexe II
La fixation du prix des médicaments
CONTRIBUTIONS
Les participants et relecteurs ci-dessous ont contribué aux versions
successives de la Déclaration de l’ISDB sur le Progrès Thérapeutique,
dont l’élaboration s’est étalée sur plusieurs mois.
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
_ Danielle Bardelay, La revue Prescrire (ISDB), France
_ Wolfgang Becker-Brüser, Arznei-Telegramm (ISDB), Allemagne
_ Hirokuni Beppu, The Informed Prescriber (ISDB), Japon
_ Pierre Chirac, Médecins Sans Frontières, France
_ Joe Collier, Drug and Therapeutics Bulletin (ISDB), Royaume-Uni
_ Gita Fernando, Sri Lanka Prescriber (ISDB), Sri Lanka
_ Maria Font, Dialogo sui Farmaci (ISDB), Italie
_ Rokuro Hama,Kusuri-no-check (ISDB), Japon
_ Andrew Herxheimer, DIPEx, Royaume-Uni
_ Christophe Kopp, Prescrire International (ISDB), France
_ Ksenija Makar-Ausperger, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB), Croatie
_ Gilles Mignot, La revue Prescrire (ISDB), France
_ José Recalde, Boletín Terapéutico Andaluz (ISDB),
Espagne
_ Keiko Sakaguchi,Kusuri-no-Check (ISDB), Japon
_ Andrea Tarr, Drug and Therapeutics Bulletin (ISDB), Royaume-Uni
_ Gianni Tognoni, Informazioni sui Farmaci et Ricerca & Pratica(ISDB),
Italie
_ Bruno Toussaint, La revue Prescrire (ISDB), France
_ Élisabeth Veyriac, La revue Prescrire (ISDB), France
_ Bozidar Vrhovac, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB), Croatie
RELECTURE CRITIQUE
Gilles Bardelay, La revue Prescrire, France
Paul Blake,Martindale The Complete Drug Reference, Royaume-Uni
Marc Bogaert,Folia Pharmacotherapeutica, Belgique
Isabelle Breton, La revue Prescrire, France
Jules Desmeules,Pharma-Flash, Suisse
Silvio Garattini,Mario Negri Institute, Italie
Ellen ‘t Hoen,Médecins sans Frontières, Pays-Bas
Mohan Joshi,Drugs and Therapeutics Letter, Népal
Jacques Juillard, La revue Prescrire, France
Marc Legrelle, La revue Prescrire, France
Joel Lexchin, Health Action International, Canada
Dinesh Mehta,British National Formulary, Royaume-Uni
Jean Louis Montastruc,Université de Toulouse, France
Jean-Pierre Noiry,La revue Prescrire, France
Jörg Schaaber,Pharma-Brief, Allemagne
Molly Thomas,Rational Drugs, Inde
Traduction en français: Jean Doubovetzky et Christophe Kopp (la
revue Prescrire).
Financement: L’ensemble des travaux de préparation et la réunion
à Paris ont été financés exclusivement par
les revues de l’ISDB.
Déclaration de l’ISDB sur le Progrès
Thérapeutique dans le domaine des médicaments
L’ISDB (International Society of Drug Bulletins) encourage la publication
d’une information indépendante de qualité sur les médicaments
et les thérapeutiques, à usage des professionnels de santé
et du public, dans le monde entier.
L’ISDB a réuni un groupe de travail pour préciser ce qui
constitue un véritable progrès thérapeutique, de
son point de vue et du point de vue des patients. Ce groupe de travail
s’est réuni à Paris (France), les 15 et 16 novembre 2001,
et l’ISDB a rendu publique la présente déclaration.
I- Objet et contexte
La présente déclaration trouve principalement son origine
dans les pratiques de l’industrie pharmaceutique et des instances de régulation
du médicament (agences du médicament, etc.) qui brouillent
la distinction entre les véritables progrès thérapeutiques
et les simples nouveautés.
L’“innovation” est une question centrale pour tous ceux qui sont concernés
par les traitements médicamenteux : le public, les professionnels
de santé et ceux qui les informent, les autorités sanitaires
et les agences du médicament, les organismes d’assurance maladie
et l’industrie pharmaceutique.
Parmi eux, les professionnels de santé jouent un rôle clé
en s’assurant de la valeur des nouveaux traitements médicamenteux,
et en prenant la décision de les prescrire et celle de les dispenser.
Leur savoir-faire doit cependant s’appuyer sur une information indépendante.
Les patients et le public (Annexe I, page 9) se reposent sur les professionnels
de santé pour s’assurer que leurs intérêts sont défendus
au mieux.
L’industrie pharmaceutique veut donner l’impression que les traitements
innovants (*) sont tellement nombreux et importants qu’il est impératif
d’en accélérer le développement et le processus d’enregistrement,
afin que les patients y aient rapidement accès. Cependant, les
professionnels de santé qui travaillent pour des revues thérapeutiques
indépendantes ont montré que cette impression est trompeuse.
Certaines revues de l’ISDB évaluent en effet de manière
critique les données relatives à tous les médicaments
nouvellement commercialisés : leurs conclusions permettent de savoir
si ces nouveautés élargissent les moyens thérapeutiques
disponibles (médicamenteux ou non), et jusqu’à quel point.
Globalement, seul un faible pourcentage des médicaments nouvellement
autorisés chaque année apportent un réel avantage
aux patients, par comparaison avec ce qui existe déjà.
La Déclaration de l’ISDB sur le Progrès thérapeutique
met au premier rang les besoins des patients et des professionnels de
santé, et vise à définir le progrès thérapeutique
en termes d’avantages comparatifs. Les besoins des patients comprennent
à la fois leurs besoins individuels et les besoins collectifs de
la population.
Le terme “innovation” recouvre trois concepts :
- le concept commercial désigne n’importe quel produit
nouvellement commercialisé : nouvelles substances, y compris les
“me-too” (**), nouvelles indications, nouvelles formes galéniques
et nouvelles méthodes de traitement ;
- le concept technologique se rapporte aux innovations industrielles,
telles l’utilisation des biotechniques, ou l’introduction d’un nouveau
système d’administration pour un médicament (patch, spray,
etc.), ou la sélection d’un isomère ou d’un métabolite
;
- le concept de progrès thérapeutique prend en compte les
nouveaux traitements qui apportent un bénéfice aux patients
par comparaison avec les traitements déjà existants.
Il est dans l’intérêt de l’industrie pharmaceutique de brouiller
la distinction entre ces trois concepts. Et au nom de ses prétendues
“innovations“, l’industrie pharmaceutique dicte sa politique aux agences
du médicament,tout en bombardant de publicités les professionnels
de santé et le public. Les autorités sanitaires, les organismes
qui prennent financièrement en charge les médicaments et
les agences du médicament devraient agir dans l’intérêt
supérieur du public, et rejeter la prétention des industriels
à faire passer toute nouveauté comme étant toujours
un progrès thérapeutique.
*- L’expression “traitement innovant”signifie ici une
innovation concernant les substances médicamenteuses (y compris
les médecines traditionnelles), leurs différentes formes
galéniques et indications, qu’il s’agisse de traitements curatif
ou préventif.
>**- NDT (note des traducteurs) :“me-too”, en anglais pour
“moi aussi”, désigne une substance développée pour
pénétrer un créneau commercial déjà
occupé par une spécialité à base d’une substance
voisine, sans apporter de bénéfice nouveau; la firme pharmaceutique
voulant simplement “elle aussi” une part du marché.
II- Identifier les progrès thérapeutiques
Lorsqu’on cherche à savoir si un nouveau médicament
représente un progrès thérapeutique, il est essentiel
de considérer son efficacité, ses effets indésirables
et sa contribution à l’amélioration des modalités
de traitement. Efficacité, effets indésirables et modalités
de traitement sont liés : ces éléments doivent être
examinés en même temps, et être réévalués
au fur et à mesure qu’apparaissent de nouvelles données.
L’évaluation continue des anciennes substances est essentielle
: elle permet d’éliminer les médicaments qui ne présentent
plus d’intérêt, et d’identifier de nouvelles manières
ou de meilleures manières d’utiliser les médicaments déjà
sur le marché. Un progrès thérapeutique ne devrait
pas être considéré isolément,mais en lien avec
les problèmes de coût et de qualité pharmaceutique
(lire Annexe II).
1. Efficacité
L’efficacité concerne les performances attendues d’un médicament
(par exemple un effet antidouleur ou un effet contraceptif).Lorsqu’on
la considère comme un des critères du progrès thérapeutique,
l’efficacité doit être évaluée en pratique
clinique quotidienne [NDT : “effectiveness” des anglo-saxons], et non
seulement dans le cadre des essais cliniques [“efficacy”].
Les essais comparatifs sont considérés comme la méthode
de référence pour établir l’efficacité des
médicaments. Malheureusement, ceux contenus dans les dossiers d’évaluation
des nouveaux médicaments sont souvent inadéquats, soit du
fait de leur conception, soit du fait de leur réalisation, et amènent
à des conclusions douteuses ou non pertinentes. Les points suivants
sont particulièrement préoccupants.
- Dans certains essais, le nouveau médicament n’est pas comparé
au traitement le plus performant. Ces essais exposent les patients à
un niveau de soins insuffisant. Et en outre, ils ont toutes les chances
d’aboutir à des résultats biaisés en faveur du
nouveau médicament. Des essais comparatifs contre placebo sont
même parfois effectués alors qu’il existe un traitement
au rapport bénéfices/risques favorable. Ces cas extrêmes
sont absolument inacceptables.
- Certains essais utilisent des critères de jugement qui ne sont
pas de nature à emporter la conviction, qui ne sont pas cliniquement
pertinents, qui sont méthodologiquement peu fiables, ou qui exposent
au risque d’une interprétation trompeuse de la significativité
statistique (par exemple, des critères de jugement inter-médiaires
ou des critères définis a posteriori, des échelles
d’évaluation et des mesures cliniquement non validées
dans l’affection ou la population de patients concernées, des
combinaisons de critères de jugement de pertinence inégale).
- Certains essais sont menés dans des populations et/ou dans
des contextes qui ne représentent pas ceux où sera utilisé
le nouveau traitement.
- Les essais dits de non-infériorité, ou d’équivalence,
représentent une large proportion des essais cliniques menés
sous l’égide des industriels. Très controversés,
ils sont particulièrement préoccupants. La réalisation
de ces essais, qui ne sont souvent conçus que pour répondre
à des exigences réglementaires, pose à l’évidence
des problèmes éthiques : on trompe les patients inclus
dans ces essais en leur faisant espérer une amélioration
des soins ; la recherche ne vise pas à répondre à
des besoins réels, mais se plie au plan de développement
marketing de la firme.
2. Effets indésirables
Les nouveaux médicaments sont généralement
autorisés sur la base d’études testant leur efficacité,
les données relatives aux effets indésirables étant
considérées comme secondaires. On doit considérer
les effets indésirables fréquents, mais aussi ceux qui sont
rares mais graves. Au moment de la mise sur le marché d’un nouveau
médicament,il faut rester prudent devant un profil d’effets indésirables
apparemment acceptable, car les effets rares ne pourront être connus
que lorsqu’une population suffisamment importante aura été
exposée au médicament.
Les études de toxicité dites précliniques sont rarement
publiées, et demeurent souvent inaccessibles. Des études
animales ont parfois été menées,mais bien souvent,personne
ne peut le savoir. Or toutes ces données sont nécessaires
pour une évaluation indépendante de la sécurité
d’emploi. Nombre d’agences du médicament et d’organismes de pharmacovigilance
ne publient aucune information concernant les effets indésirables
des médicaments, ou très peu, que ce soit pour les professionnels
de santé ou pour le public.
3. Modalités de traitement
Cet aspect comprend la commodité d’emploi des médicaments
et des dispositifs qui les accompagnent, ainsi que la fiabilité
du conditionnement. Si elle aboutit à un meilleur suivi du traitement
prescrit, une amélioration dans ce domaine peut être un progrès
en soi. Mais il convient de rester prudent devant la mise en exergue d’une
amélioration de l’observance ou de la facilité d’emploi
qui ne s’appuie sur aucune donnée pertinente.
L’observance d’un traitement dépend du caractère pratique
du schéma d’administration pour les patients et pour les professionnels
de santé,de la durée du traitement,des conditions de stockage
(notamment sous les climats chauds), ainsi que de la qualité et
de la sécurité du conditionnement.
Elle dépend aussi de l’information destinée aux patients
et de la commodité d’utilisation du conditionnement. Mais une amélioration
de la commodité d’utilisation peut représenter un danger
si elle augmente les risques d’effets indésirables.
III Obstacles à l’émergence des progrès thérapeutiques
Toutes les parties concernées par la recherche et le développement
des nouveaux traitements partagent la responsabilité de susciter
et de façonner le progrès thérapeutique.
1. Autorités sanitaires et responsables d’agences du médicament
Le manque de transparence et de contrôle démocratique
des agences du médicament entrave la prise en compte des besoins
du public, tout comme la part que représentent les redevances versées
par les industriels lors des demandes d’autorisation de mise sur le marché
dans le budget des agences du médicament (souvent plus de 50 %).
En situation de prestataires de service, les agences du médicament
nationales et internationales entrent de plus en plus en compétition
pour obtenir ces redevances. Ce qui peut conduire certaines agences à
être moins exigeantes vis-à-vis des industriels. En outre,les
standards de travail de ces agences et leur cadre légal varient
d’un pays à l’autre. Lorsque des accords de reconnaissance mutuelle
existent, une firme pharmaceutique est libre de retirer un dossier à
une agence du médicament ayant détecté un problème,
pour le soumettre à une autre agence plus laxiste.
Il est courant de mesurer la performance d’une agence du médicament
au nombre d’autorisations de mise sur le marché accordées
et à la rapidité des procédures, mais pas à
la qualité de ses décisions. Cette qualité est insuffisante
lorsque, au moment d’autoriser un nouveau médicament insuffisamment
évalué, les agences sont incapables d’imposer aux industriels
la réalisation d’études complémentaires concernant
l’efficacité ou les effets indésirables. Un tel laxisme
est inacceptable, même pour des médicaments visant à
traiter des affections potentiellement mortelles.
Les industriels font pression sur les agences du médicament pour
accélérer les autorisations de mise sur le marché
en réponse aux exigences liées à l’harmonisation
réglementaire internationale.
Ce qui empêche la reconnaissance des véritables progrès
thérapeutiques. La qualité et la pertinence des données
cliniques exigées pour une demande d’autorisation de mise sur le
marché sont inappropriées. Les autorités sanitaires
et le législateur ont galvaudé le concept d’“innovation“.
En Europe, l’exigence d’un « intérêt thérapeutique
significatif » de la directive 87/22/EEC du Conseil européen
de 1986 n’a pas été reprise dans le règlement 2309/93
du Conseil européen de 1993.
2- Institutions consacrées à la santé
Le financement de la recherche et du développement des
médicaments par les organismes publics, les fournisseurs de soins
et les systèmes d’assurance maladie a diminué au fil des
années.
Autrement dit, les essais ne présentant pas d’intérêt
pour les industriels ne sont pas financés de manière suffisante
: traitements non médicamenteux (chirurgie, kinésithérapie,médecines
alternatives) ; comparaisons entre multiples médicaments ; comparaisons
avec des médicaments qui ne sont plus brevetés ; essais
concernant des traitements d’affections chroniques ou terminales qui ne
sont pas commercialement attractives mais représentent une charge
importante pour le système de soins; essais concernant des médicaments
orphelins et des maladies délaissées.
3- Chercheurs
En raison d’un financement public insuffisant, et de la pression
irrésistible (et économiquement attirante) des projets de
recherche financés par l’industrie, le monde universitaire n’a
plus guère d’influence sur le choix des priorités de recherche
en matière de progrès thérapeutiques.
Les études à court terme, à des fins de publication,
ont pris le pas sur l’évaluation en thérapeutique des découvertes
prometteuses issues des phases pilote de recherche.
Les praticiens qui s’occupent des besoins de la majorité des patients
atteints d’affections chroniques et complexes (souvent peu intéressantes
pour l’industrie) n’ont que rarement l’occasion de jouer un rôle
dans la production des nouveaux savoirs concernant les stratégies
de traitement et de prévention (qui ne reposent pas seulement sur
des médicaments).
Les institutions du domaine de la santé n’envisagent pas l’évaluation
de l’utilité des “innovations“ comme un investissement productif
pour le système de soins.
À quelques exceptions près, importantes mais marginales,
les patients ne jouent qu’un rôle très limité dans
le développement, la conduite active ou le suivi des essais cliniques
comparant des traitements médicamenteux et non médicamenteux
dans les domaines où cela se justifie.
4- Industrie pharmaceutique
Dans la mesure où l’industrie pharmaceutique domine la
recherche thérapeutique, celle-ci est focalisée sur les
médicaments, et subordonnée aux stratégies marketing
des firmes et non aux besoins réels des patients. En outre, une
grande partie de la recherche industrielle vise à capter des parts
de marché pour des affections que l’on sait déjà
traiter correctement. Fortes de leur quasi monopole sur la recherche,
les firmes pharmaceutiques en viennent à penser qu’il est normal
qu’elles contrôlent totalement les résultats des essais cliniques
et qu’elles en soient propriétaires.
Il faut insister sur les dangers que représente cette manipulation
directe ou indirecte de l’information s’agissant des dossiers de demande
d’autorisation de mise sur le marché. La situation actuelle menace
l’indépendance de la recherche clinique et la notion même
de “médecine fondée sur les niveaux de preuves“. En effet,
l’évaluation des bénéfices et des risques des médicaments,
ainsi que l’élaboration des recommandations pour la pratique se
fondent alors sur des informations biaisées.
IV Obstacles à la reconnaissance des progrès thérapeutiques
par les professionnels de santé et par le public
La qualité de l’information sur les nouveaux traitements médicamenteux
dépend de l’équilibre des pouvoirs entre les acteurs concernés
:le public ; les professionnels de santé et ceux qui leur fournissent
l’information ; les autorités sanitaires et les agences du médicament
; les organismes d’assurance maladie ; et les firmes pharmaceutiques.
- L’information sur les nouveaux médicaments provient essentiellement
de l’industrie pharmaceutique, qui investit lourdement dans la promotion
de ses nouveautés. La propagande industrielle vise à brouiller
la distinction entre nouveauté commerciale, innovation technologique
et progrès thérapeutique, ce qui con-duit les professionnels
de santé et le public à succomber à la tactique
du marketing et aux allégations des visiteurs médicaux
et de la publicité. En banalisant ou en dissimulant les résultats
d’essais qui ne collent pas à leur stratégie marketing,
et en ne réalisant pas les études post-commercialisation
réclamées par les agences du médicament, les firmes
pharmaceutiques trompent les professionnels de santé et le public.
De plus, elles les empêchent d’identifier rapidement les réels
progrès thérapeutiques. Un tel comportement est en contradiction
avec la Déclaration d’Helsinki de l’an 2000, dont l’article 16
stipule : « Le plan de toutes les études doit être
accessible ». Et qui ajoute dans son article 27 : « Les
résultats négatifs aussi bien que les résultats
positifs doivent être publiés ou rendus accessibles au
public ».
- La pression des firmes pharmaceutiques sur les gouvernements peut
avoir un impact important. Au Royaume-Uni par exemple, lorsque le National
Institute for Clinical Excellence (NICE) a rendu un avis défavorable
sur le zanamivir (avis qui a malheureusement été totalement
transformé par la suite), le fabricant a multiplié les
menaces,y compris celle de déménager ses unités
de recherche et développement. En tant que source de revenus
d’exportations et d’impôts pour les gouvernements, l’industrie
pharmaceutique a les moyens de peser sur les décisions officielles
concernant les nouveaux médicaments.
- Les agences du médicament maintiennent un secret excessif
sur leurs processus de décision, et ne permettent pas aux professionnels
de santé et au public d’accéder rapidement aux informations
pertinentes, en partie en raison d’une interprétation restrictive
des impératifs de confidentialité.
- La publication et l’accès aux informations sur les nouveaux
médicaments se heurtent à plusieurs obstacles. Il a été
montré que la clause de confidentialité qui interdit aux
investigateurs de publier les résultats d’un essai sans l’accord
de son financeur est une cause de biais de publication et une atteinte
à l’objectivité de l’information.
De nombreux supports d’information, ainsi que de nombreux organismes
de formation continue dépendent financièrement de ressources
provenant de la publicité pour des médicaments, ce qui fait
obstacle à l’objectivité de l’information. Les associations
professionnelles sont rarement prêtes à engager les fonds
nécessaires à la production d’une information véritablement
indépendante. Il faut également dénoncer les leaders
d’opinion qui participent au lancement des nouveaux médicaments
moyennant des contreparties financières de la part des firmes.
Les journalistes grand public et les agences de presse sont souvent partie
prenante des campagnes de promotion des industriels, dans la mesure où
ils reçoivent une information biaisée et où ils manquent
d’indépendance. La disparition de facto de l’interdiction de la
publicité pour les médicaments de prescription en direction
du grand public, qui se déguise parfois en campagnes d’information
sur les maladies, fournit au public une information biaisée.
Les associations de patients sont de plus en plus une source d’information
sur les médicaments et les traitements. Mais leur faiblesse et
leur dépendance vis-à-vis des subventions des industriels
sont inquiétantes.
Déclaration de l’ISDB sur le Progrès Thérapeutique
dans le domaine des médicaments
V Propositions
Préambule
Les acteurs qui définissent et font respecter la réglementation
concernant le développement et la mise sur le marché des
médicaments se trouvent presque tous dans les pays riches.
Les problèmes que nous avons énumérés jusqu’ici
sont particulièrement aigus dans les pays pauvres, qui doivent
absolument faire passer les besoins des patients et des populations avant
les intérêts commerciaux de l’industrie pharmaceutique.
On constate une aggravation des inégalités quand les véritables
progrès thérapeutiques sont inaccessibles pour des raisons
économiques ou logistiques. Et du fait de la pression commerciale,
les fausses innovations mettent en péril les structures de santé
publique déjà fragiles dans ces pays pauvres.
On a beaucoup parlé récemment du problème des brevets
et de leurs contraintes, mais il ne doit pas être considéré
isolément. Le concept de médicament essentiel et les politiques
de santé qui en dépendent doivent être élargies
et renforcées pour couvrir tous les progrès dans le traitement
des affections anciennes aussi bien que des maladies émergentes.
Les propositions générales qui suivent ont donc une signification
toute particulière pour les pays pauvres.
1. Pour identifier les progrès thérapeutiques
Efficacité
L’efficacité d’un nouveau médicament doit être
évaluée en fonction de la mortalité globale (chaque
fois que c’est pertinent), de la morbidité, et de la qualité
de vie appréciée du point de vue du patient. Les traitements
destinés aux affections chroniques supposent des essais à
long terme. Des essais testant la supériorité d’un traitement
sur un autre sont nécessaires lorsqu’un traitement correctement
évalué existe déjà. Ces exigences sont conformes
à la dernière version de la Déclaration d’Helsinki
(octobre 2000) (***), qui souligne : « Les avantages, les risques,
les contraintes et l’efficacité d’une nouvelle méthode doivent
être évalués par comparaison avec les meilleures méthodes
diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage
» (article 29).
Effets indésirables
Un nouveau médicament peut représenter un progrès
thérapeutique s’il offre une meilleure sécurité d’emploi
que les traitements existants, à condition que les données
de pharmacovigilance à court, moyen et long termes soient prises
en compte. Toutes les informations sur les effets indésirables
des médicaments, y compris les données de pharmacovigilance,
devraient être rendues publiques à partir de la date de première
commercialisation.
Pour qu’un nouveau médicament soit accepté comme un progrès
thérapeutique sur la base d’une meilleure sécurité
d’emploi,plusieurs années de pharmacovigilance active sont nécessaires.
Les éléments suivants sont indispensables:
- des études de pharmacovigilance bien conçues, telles
que des études cas-témoin et de vastes études de
suivi, dans le but de fournir une description claire du profil d’effets
indésirables, comprenant les interactions médicamenteuses
et les effets indésirables dans les groupes à haut risque,
tels les personnes âgées, les enfants, les femmes enceintes
ou les patients atteints d’insuffisance rénale;
- des essais comparatifs randomisés de grandes dimensions et à
long terme, dont le critère de jugement soit la mortalité
globale, pour évaluer les effets indésirables des traitements
préventifs (antihypertenseurs ou hypolipidémiants par exemple).
Les substances qui nécessitent une surveillance étroite
devraient être inscrites sur une liste internationale mentionnant
leur année de première commercialisation. Cette liste devrait
être accessible dans le monde entier, aux professionnels de santé
comme aux patients. Dans chaque pays, il devrait exister une liste de
substances à surveiller en priorité, comme il en existe
dans certains pays. Les substances de cette liste devraient être
identifiées comme telles sur l’étiquetage de leur conditionnement
et sur la notice d’information du patient.
Le rapport bénéfices/ risques d’un nouveau médicament
devrait être réévalué au moins tous les 5 ans
en fonction des nouvelles données.
Modalités de traitement
Avant commercialisation, des études devraient être menées
pour évaluer les modalités de traitement, le bon suivi de
la posologie, et la bonne compréhension de la notice d’information.
La réglementation sur les médicaments devrait inclure cette
exigence aussi rapidement que possible.
2. Pour les autorités sanitaires et les agences du médicament
- Les agences du médicament doivent se rappeler qu’elles
sont d’abord au service du public et non de l’industrie pharmaceutique
: leur responsabilité vis-à-vis de la santé publique
devrait passer avant leur souci de servir les intérêts
de l’industrie. L’Agence européenne du médicament devrait
être rattachée à la Direction générale
“Santé et protection des consommateurs”, et non à la Direction
générale “Entreprise” de la Commission européenne.
- Les responsables des politiques de santé devraient prendre
l’initiative d’améliorer le cadre légal de la santé
publique afin que les agences du médicament facilitent l’accès
des professionnels de santé et du public à l’information
pertinente. Les agences du médicament devraient rendre accessibles
aux professionnels de santé et au public un registre des essais
cliniques soumis à l’appui des demandes d’autorisation de mise
sur le marché. Ce registre devrait comprendre tous les essais,
terminés ou non, ainsi que leurs protocoles.
- Les décisions des agences du médicament devraient être
renforcées par la nomination de représentants (indépendants
de l’industrie) du public et des professionnels de santé dans
leurs instances dirigeantes.
- d) Toutes les agences du médicament devraient publier tous
les ans un rapport sur la manière dont les conflits d’intérêts
ont été traités.
- Les agences du médicament devraient publier les données
d’évaluations comparatives, afin que les professionnels de santé
et le public puissent distinguer les médicaments utiles des faux-semblants
commerciaux.
- Lorsqu’une firme pharmaceutique retire une demande d’autorisation
de mise sur le marché à la suite d’un problème
soulevé par une agence du médicament, la communauté
internationale devrait être informée, et cette information
devrait obligatoirement être déclarée par la firme
lors de toute demande d’autorisation de mise sur le marché auprès
d’une autre agence.
- L’effet attendu d’un nouveau médicament sur la santé
devrait non seulement être pris en compte pour octroyer l’autorisation
de mise sur le marché, mais il devrait aussi apparaître
explicitement sur les documents d’information approuvés par l’agence
du médicament : les résumés des caractéristiques
des produits destinés aux professionnels de santé, comme
les notices destinées aux patients.
- Les agences du médicament devraient améliorer la surveillance
des nouveaux médicaments après leur commercialisation.
3. Pour les gouvernements et les organisations internationales
Les organisations internationales et les gouvernements devraient
allouer une part des budgets de soins et de recherche à des essais
cliniques de grandes dimensions répondant aux besoins de santé
de la population et concernant des traitements médicamenteux ou
non.
Ces priorités de la recherche clinique devraient être définies
notamment par les professionnels de santé et le public. Des financements
à la hauteur des besoins devraient être dégagés
pour des essais sans intérêt pour l’industrie : médicaments
non brevetables ; traitements non médicamenteux ; comparaisons
entre plusieurs médicaments ; recherches sur la prise en charge
d’affections chroniques ou terminales sans intérêt commercial
; médicaments orphelins et maladies négligées.
Les financements publics devraient être garantis sur plusieurs années,et
à une hauteur suffisante pour rétablir l’équilibre
entre la recherche commanditée par l’industrie et la recherche
consacrée aux besoins de la santé publique.
4. Pour les professionnels de santé et le public
- a) Aux niveaux national et international, les professionnels de santé
et les organisations de patients devraient identifier les besoins de
recherche correspondant à des maladies en attente de progrès
thérapeutiques.
- Les patients devraient être partie prenante de la conception
des essais, en particulier en ce qui concerne le choix des critères
de jugement et des mesures de résultats (par exemple qualité
de vie, pénibilité des soins), ainsi que l’information
des participants. Les protocoles d’essais devraient spécifier
la manière dont les participants sont informés du déroulement
et des résultats des essais.
- Les professionnels de santé devraient être en mesure
de comparer les nouveaux traitements à ceux qui existent déjà,
afin d’identifier de manière fiable les progrès thérapeutiques.
Ils devraient être formés à l’utilisation des concepts
fondamentaux de la “médecine fondée sur les preuves“ (synthèses
méthodiques, niveaux de preuve, pertinence des critères
de jugement), ainsi qu’aux concepts des rapports bénéfices/risques
et coût/bénéfices. Quand ils prescrivent ou dispensent
un traitement nouvellement commercialisé, les professionnels
de santé devraient disposer de toutes les informations permettant
d’en expliquer les avantages et les inconvénients par comparaison
avec les traitements de référence, afin que les patients
puissent faire un choix informé et comprennent que tout effet
inattendu ou indésirable doit être signalé.
- L’utilisation des sources indépendantes d’information comparative
sur les médicaments doit être fortement encouragée.
La formation initiale et continue sur les médicaments doit demeurer
indépendante de l’industrie pharmaceutique.
- Les comités d’éthique ne devraient pas approuver d’essai
s’il n’est pas précisé par écrit que tous les résultats
seront rendus publics dès l’autorisation de mise sur le marché
du médicament.
- Les professionnels de santé devraient admettre qu’il est de
leur responsabilité de donner un avis impartial et informé
aux organismes officiels et aux médias, et reconnaître
publiquement les limites de leurs connaissances.
- Les journalistes, les rédacteurs et les responsables de publications
devraient être encouragés à vérifier leurs
sources auprès d’experts indépendants et informés,
pour éviter de devenir, à leur insu, les complices des
campagnes de promotion des médicaments. Ce point est particulièrement
d’actualité en raison de la pression actuellement exercée
par l’industrie pharmaceutique pour obtenir l’arrêt de l’interdiction
de la publicité auprès des “consommateurs“ pour les médicaments
de prescription.
ANNEX 1
À propos du terme “consommateur”
Les publications médicales utilisent de plus en plus le
terme de consommateur à la place de ceux de “malade” ou de “patient”.
En réalité, un consommateur est « une personne qui
achète des biens ou des services pour la satisfaction de ses besoins
personnels » (Dictionnaire Collins). Le terme consommateur est donc
bien plus qu’un euphémisme ou une atténuation du mot “malade”.
En effet, son utilisation tend à nier le rôle des médecins,
des pharmaciens et de la relation entre les patients et les professionnels
de santé. Le terme consommateur suppose que le malade est informé
de manière indépendante et fiable, et qu’il peut faire un
choix parmi les médicaments en vente pour traiter n’importe lequel
de ses problèmes de santé : c’est rarement le cas.
La connotation commerciale du mot consommateur est évidente. Il
insiste implicitement, et parfois à tort, sur le rôle des
traitements médicamenteux, et tend à faire oublier les options
de traitement non médicamenteuses (chirurgie, surveillance attentive,
psychothérapie, etc.). Ceux qui y ont intérêt préfèrent
le terme consommateur parce qu’il est en phase avec les concepts de publicité
directe au grand public, de commerce électronique des médicaments
et de stratégie industrielle de contournement des professionnels
de santé, ces derniers étant perçus comme des freins
à l’expansion du marché du médicament.
Informer les malades et le public, et en faire des partenaires engagés
dans les soins de santé est un objectif louable. Mais le terme
consommateur devrait être évité dans la description
de la relation entre les patients et les médicaments. Selon les
cas, il devrait être remplacé par “le public”,“les malades”
ou “les patients” (notamment pour ceux qui prennent un traitement prophylactique,
par exemple pendant la grossesse ou pour prévenir le paludisme,
et qui ne sont pas “malades”).
ANNEX II
La fixation du prix des médicaments
Que ce soit dans les pays riches ou les pays pauvres, l’accès
aux progrès thérapeutiques dépend de la capacité
financière de se procurer les médicaments et de la qualité
des systèmes de dispensation.
Lorsqu’il est trop onéreux pour que les populations concernées
en bénéficient, le progrès thérapeutique demeure
illusoire, puisque l’amélioration de la santé qu’on peut
en attendre ne se concrétise pas. Le coût prétendument
croissant de la recherche et du développement des nouveaux médicaments
sert depuis longtemps d’excuse à l’augmentation des prix des médicaments
réclamée par les industriels. Mais le prix d’un médicament
n’est pas tant lié aux coûts de la recherche et du développement
ou aux progrès thérapeutiques (voir le prix élevé
des médicaments “me-too”) qu’aux coûts croissants de leur
promotion et au laisser-faire des décideurs de santé publique
et des organismes d’assurance maladie, acheteurs de médicaments.
Les décideurs nationaux de santé publique et les organismes
d’assurance maladie devraient assurer la transparence de la fixation du
prix des médicaments et des coûts de recherche et développement.
Ils devraient résister aux pressions des firmes pharmaceutiques
qui veulent fixer le prix international des médicaments au niveau
maximum acceptable pour les pays riches. Le prix est un obstacle majeur
du passage de l’efficacité telle qu’évaluée dans
les essais cliniques à un progrès thérapeutique qui
bénéficie réellement aux malades et au public.
ANNEXE I
ANNEXE II
Contacts
ISDB
Christophe KOPP (Chairman)
La revue Prescrire (France) - BP 459
75527 Paris - Cedex 11 - France
Tel. 33 1 47708606 - Fax: 33 1 47705204
E-mail: christophe.kopp@wanadoo.fr
ISDB
Maria FONT (General Secretary)
Dialogo sui Farmaci
Servizio Farmaceutico ULSS 20
Via Poloni, 1- 37122 Verona - Italy
Tel. 39 45 591705 - Fax: 39 45 8075607
Email: mfont@nettuno.it
L’International Society of Drug Bulletins (ISDB)
L’International Society of Drug Bulletins (ISDB) est un réseau
international de bulletins sur le médicament et la thérapeutique
indépendants de l’industrie pharmaceutique. La société
fut fondée en 1986 à l’initiative de plusieurs bulletins
d’Europe, d’Asie et d’Amérique centrale, et avec le soutien initial
du bureau européen de l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS).
Le refus de tout financement par l’industrie pharmaceutique : un choix
déterminant.
Informer les professionnels de santé de façon régulière
sur les médicaments et la thérapeutique en ayant comme souci
principal l’intérêt du malade, aider le médecin et
le pharmacien à trier les nouveautés utiles, comparer les
nouveaux médicaments à ceux qui existent déjà
et aux autres moyens non médicamenteux, tout cela n’est possible
qu’à condition d’être libre de toute influence de l’industrie
pharmaceutique.
Les bulletins indépendants de l’industrie ont donc des besoins
et des objectifs spécifiques que n’ont pas les rédacteurs
et les éditeurs d’autres publications soutenus en grande partie
par la publicité pharmaceutique.
Ils ont des modes de financement différents, des méthodes
documentaires et rédactionnelles originales, et une stratégie
pédagogique à long terme.
L’ISDB est ainsi née de la rencontre de bulletins ayant des préoccupations
communes dans un contexte d’internationalisation réglementaire
et commerciale du médicament.
Faciliter la coopération entre les bulletins.
Un des premiers objectifs de l’ISDB est de faciliter la coopération
entre rédacteurs de bulletins indépendants. Cette coopération
prend plusieurs formes. Elle va de l’échange d’information sur
le médicament à la création de réseaux régionaux
comme celui des bulletins européens. Les bulletins ISDB participent
à des initiatives internationales en faveur de l’accès à
l’information sur le médicament. Ainsi, un groupe de bulletins
européens observe depuis plusieurs années les performances
de l’Agence européenne du médicament en matière d’information
(EMEA). Un autre objectif est d’encourager et d’aider des rédacteurs
ayant la même volonté d’indépendance à créer
un bulletin
dans leur pays. Dans cet esprit, l’ISDB organise des séminaires
et ateliers de travail où les rédacteurs de bulletins établis
partagent leur savoir-faire avec des rédacteurs de bulletins débutants
ou en gestation. Ce savoir-faire concerne tout ce qui fait la spécificité
des bulletins indépendants de l’industrie, c’est-à-dire
autant les aspects rédactionnels,organisationnels que financiers.
De telles rencontres ont eu lieu en Algérie, en Hongrie, en Italie,
au Japon, aux Philippines, en Espagne, en Suède, en Allemagne,
en Malaisie, en Hollande, etc.
Les bulletins établis aident aussi les rédacteurs voulant
créer un bulletin en les invitant à passer plusieurs jours
de formation et d’échange dans leurs locaux. De même,l’ISDB
ou certains bulletins sont parfois amenés à soutenir des
bulletins en difficulté.
La Constitution de l’ISDB : un outil politique exigeant.
Les principales conditions d’adhésion à l’ISDB sont
l’indépendance financière et rédactionnelle, la publication
d’articles fiables et adaptés en priorité aux soins de santé
primaire, enfin la nécessité de publier au moins 4 numéros
par an pour avoir une présence régulière auprès
des lecteurs et diffuser une information à jour. Les bulletins
candidats doivent publier leur bulletin depuis au moins 1 an. Le comité
de l’ISDB a la responsabilité d’examiner les dossiers de candidature,
questionnaires et bulletins à l’appui. L’ISDB a prévu deux
catégories de membres : les membres à part entière
et les membres correspondants. Les membres à part entière
remplissent toutes les conditions requises pour l’adhésion ; leurs
bulletins ne doivent pas contenir de publicité pharmaceutique ou
commerciale ; ce sont les seuls autorisés à afficher le
logo ISDB.
Les membres correspondants sont des bulletins ou des organismes sympathisants,
mais ne remplissant pas toutes les conditions. En parfaite cohérence
avec ses principes, l’ISDB refuse toute aide financière de l’industrie
pharmaceutique pour ses projets et ses réunions. Pour des projets
ayant l’approbation du comité,elle peut accepter une coopération
financière ponctuelle de certains organismes gouvernementaux ou
non gouvernementaux.
Nombreuses relations internationales.
L’ISDB entretient des relations avec des équipes mettant en
œuvre des recommandations ou des formulaires thérapeutiques, ou
encore avec des organisations nationales ou internationales travaillant
dans le même domaine, des centres d’information sur le médicament,
des instituts, des universités, etc. Des projets ont été
réalisés ou sont en cours, avec la collaboration d’autres
organisations:
- manuel destiné à aider à la création de
bulletins indépendants (avec l’OMS);
- étude comparative de la qualité des informations officielles
concernant une vingtaine de médicaments dans une trentaine de pays
(avec l’OMS);
- diverses réunions internationales en vue de prises de positions
collectives (par exemple sur le Progrès Thérapeutique dans
le domaine des médicaments); etc.
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