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Paris, 15.-16. November 2001
Das Symposium fand
statt bei
La revue Prescrire,
83, boulevard Voltaire,
Paris (Frankreich).
Es wurde finanziert
durch die International
Society of Drug
Bulletins (ISDB) und
einzelne ISDBMitglieder.
INHALT
Zweck und Einordnung
Wie therapeutischer Fortschritt zu erkennen ist
Wirksamkeit
Sicherheit
Gebrauchstauglichkeit
Was die Entwicklung therapeutischer Fortschritte behindert
Politiker und Zulassungsbehörden
Organisationen für die
Gesundheitsvorsorge
Die Forscher
Die pharmazeutische Industrie
Was die Beurteilung eines therapeutischen Fortschritts durch Fachkreise
und die Öffentlichkeit behindert Vorschläge
Zur Erkennung eines therapeutischen Fortschritts
Für Politiker und Arzneimittelbehörden
Für Regierungen und internationale Organisationen
Für Fachkreise und die Öffentlichkeit
Anhang I
Zum Begriff „Verbraucher“
Anhang II
Arzneimittelpreise
VERFASSER DER DEKLARATION
Die unten genannten Teilnehmer und Reviewer haben kontinuierlich
mehrere Monate lang zur Bearbeitung der Deklaration beigetragen.
MITGLIEDER DER ARBEITSGRUPPE
· Danielle Bardelay, La revue Prescrire (ISDB), Frankreich
· Wolfgang Becker-Brüser, arznei-telegramm (ISDB), Deutschland
· Hirokuni Beppu, The Informed Prescriber (ISDB), Japan
· Pierre Chirac, Médecins Sans Frontières, Frankreich
· Joe Collier, Drug and Therapeutics Bulletin (ISDB), Großbritannien
· Gita Fernando, Sri Lanka Prescriber (ISDB), Sri Lanka
· Maria Font, Dialogo sui Farmaci (ISDB), Italien
· Rokuro Hama, Kusuri-no-Check (ISDB), Japan
· Andrew Herxheimer, DIPEx, Großbritannien
· Christophe Kopp, ISDB Chairman, Frankreich
· Ksenija Makar-Ausperger, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB), Kroatien
· Gilles Mignot, La revue Prescrire (ISDB), Frankreich
· José Recalde, Boletin Terapeutico Andaluz (ISDB), Spanien
· Keiko Sakaguchi, Kusuri-no-Check (ISDB), Japan
· Andrea Tarr, ISDB Committee, Drug and Therapeutics Bulletin,
Großbritannien
· Gianni Tognoni, Informazioni sui Farmaci and Ricerca & Pratica
(ISDB), Italien
· Bruno Toussaint, La revue Prescrire (ISDB), Frankreich
· Elisabeth Veyriac, La revue Prescrire (ISDB), Frankreich
· Bozidar Vrhovac, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB), Kroatien
FERNER HABEN DIE ISDB-DEKLARATION BEARBEITET
Gilles Bardelay, La revue Prescrire, Frankreich
Paul Blake, Martindale - the Complete Drug Reference, Großbritannien
Marc Bogaert, Folia Pharmacotherapeutica, Belgien
Isabelle Breton, La revue Prescrire, Frankreich
Jules Desmeules, Pharma-Flash, Schweiz
Silvio Garattini, Mario Negri Institut, Italien
Ellen ‘t Hoen, Médecins sans Frontières, Niederlande
Mohan Joshi, Drugs and Therapeutics Letter, Nepal
Jacques Juillard, La revue Prescrire, Frankreich
Marc Legrelle, La revue Prescrire, Frankreich
Joel Lexchin, Health Action International, Kanada
Dinesh Mehta, British National Formulary, Großbritannien
Jean Louis Montastruc, Universität Toulouse, Frankreich
Jean Pierre Noiry, La revue Prescrire, Frankreich
Jörg Schaaber, Pharma-Brief, Deutschland
Molly Thomas, Rational Drugs, Indien
ISDB-Deklaration zu Fortschritten in der medikamentösen Therapie
Die International Society of Drug Bulletins (ISDB) fördert die
Veröffentlichung qualitativ guter unabhängiger Informationen
zu Arzneimitteln und Therapeutika für Fachkreise und Laien in allen
Ländern.
Eine ISDB-Arbeitsgruppe beriet, was aus der Sicht von Patienten
und der Gesellschaft einen wirklichen therapeutischen Fortschritt ausmacht.
Die Arbeitsgruppe traf sich vom 15. bis 16. November 2001 in Paris (Frankreich)
und veröffentlicht im Namen der ISDB folgende Deklaration.
Zweck und Einordnung
Anlass für die ISDB-Deklaration sind die Praktiken von pharmazeutischer
Industrie und Zulassungsbehörden, die den Unterschied zwischen tatsächlichem
therapeutischen Fortschritt und bloßer Neuerung (Pseudoinnovation)
verschleiern. „Innovationen” befinden sich im Zentrum der Aufmerksamkeit
all jener, die mit Arzneitherapie zu tun haben: Die Öffentlichkeit,
die Fachkreise und die, die diese informieren, Gesundheitspolitiker und
Arzneimittelbehörden, Kassen, die für Arzneimittel bezahlen,
sowie die pharmazeutische Industrie.
Vor allem Ärzten und Apothekern kommt eine Schlüsselrolle zu,
den Nutzen neuer Arzneitherapien zu bewerten und zu entscheiden, ob ein
neues Arzneimittel verordnet oder abgegeben werden soll. Individuelle
Sachkenntnis muss jedoch durch unabhängige Informationen unterstützt
werden. Patienten und die Öffentlichkeit vertrauen darauf, dass ihre
Interessen durch die Fachkreise bestmöglich gewahrt werden.
Die pharmazeutische Industrie vermittelt zunehmend den Eindruck, dass
die Notwendigkeit bestehe, neue Behandlungsmethoden* rascher zu entwickeln
und zuzulassen, damit diese den Patienten möglichst schnell zugänglich
sind. Die unabhängigen, Arzneimittel kritisch bewertenden Zeitschriften
betonen jedoch, dass diese Strategie irreführend ist. Eine Reihe
von ISDB-Zeitschriften bewertet den Nutzen aller neu angebotenen Arzneimittel
und veröffentlicht, ob und ggf. in welchem Ausmaß diese Neuerungen
die verfügbaren Behandlungsmethoden (medikamentös und nicht
medikamentös) erweitern. Insgesamt bringen nur wenige Prozent der
jährlich neu zugelassenen Arzneimittel einen relevanten Vorteil für
die Patienten im Vergleich zu denen, die bislang auf dem Markt sind.
Die ISDB-Deklaration stellt die Bedürfnisse von Patienten und Fachkreise
in den Vordergrund und interpretiert „therapeutischen Fortschritt” im
Sinne von „Vorteil im Vergleich zu bisherigen Therapien”.
Die Bedürfnisse der Patienten schließen dabei individuelle
und kollektive Bedürfnisse ein.
Der Begriff „Innovation ” deckt drei Konzepte ab:
Das kommerzielle Konzept: Alle neu vermarkteten Me-too-Produkte
(Schein- oder Pseudoinnovationen), neue Substanzen, neue Indikationen,
neue galenische Entwicklungen und neue Behandlungsmethoden.
Das technologische Konzept: Industrielle Innovationen wie die Verwendung
von biotechnologischen Methoden oder die Einführung neuer Freisetzungssysteme
(Pflaster, Spray u.a.), Isolierung eines Isomers oder eines Metaboliten.
Das Konzept des therapeutischen Fortschrittes: Eine neue Therapie,
die dem Patient einen Vorteil gegenüber bislang existierenden Optionen
bringt.
* Bezug genommen wird auf medikamentöse Verfahren
(einschließlich traditioneller Mittel), deren neuen Formulierungen
oder Indikationen – sowohl in Bezug auf Therapie als auch auf Prophylaxe.
Es liegt im Interesse der pharmazeutischen Industrie, die Unterscheidung
zwischen den drei Bereichen zu vernebeln. Mit der Behauptung der Innovation
versuchen pharmazeutische Hersteller Arzneimittelbehörden zu beeinflussen
und machen Fachkreise und die Öffentlichkeit zum Ziel von Marketing-
Maßnahmen. Politiker, Kassen, die für Arzneimittel bezahlen,
und Arzneimittelbehörden sollten im Interesse der Öffentlichkeit
Behauptungen der Industrie zurückweisen, dass jede Neueinführung
automatisch einen therapeutischen Fortschritt bedeutet.
Wie therapeutischer Fortschritt zu erkennen ist
Um zu beurteilen, ob ein neues Mittel ein therapeutischer Fortschritt
ist, müssen Wirksamkeit und Sicherheit berücksichtigt werden,
aber auch, ob es die Anwendung vereinfacht oder verbessert.
Wirksamkeit, Sicherheit und Anwendungsfreundlichkeit stehen in Wechselbeziehung:
Sie müssen gleichzeitig und immer dann erneut beurteilt werden, wenn
sich neue Erkenntnisse ergeben. Wichtig ist es, alte Substanzen kontinuierlich
in die Bewertung einzubeziehen. Mittel, die nicht mehr nützlich sind,
lassen sich dann eliminieren und neue oder bessere Anwendungsmöglichkeiten
bereits zugelassener Arzneimittel erkennen. Bei der Beurteilung eines
therapeutischen Fortschritts sind auch Kosten- und Qualitätsgesichtspunkte
einzubeziehen (siehe Anhang II).
1 – Wirksamkeit
Der Begriff Wirksamkeit beschreibt, wie gut ein Arzneimittel den
beabsichtigten Effekt erreicht (beispielsweise Schmerzlinderung, Empfängnisverhütung).
Um einen therapeutischen Fortschritt beurteilen zu können, sollte
die „Wirksamkeit” unter den üblichen klinischen Bedingungen geprüft
und von in Studien erfassten „Wirkungen” (Effekten), deren klinische Relevanz
offen ist, abgegrenzt werden.
Kontrollierte Vergleichsstudien gelten als Standard für den Beleg
der Wirksamkeit von Arzneimitteln. Design und Durchführung solcher
Studien sind jedoch oft unzureichend und führen zu unzuverlässigen
oder irrelevanten Schlussfolgerungen. Folgende Punkte sind besonders bedenklich:
- Studien mit falschen Vergleichssubstanzen, die zum einen für
die Patienten eine unzureichende Behandlung zur Folge haben und zum
anderen die Ergebnisse wahrscheinlich zu Gunsten des neuen Mittels verfälschen.
In diese Kategorie gehören Plazebo-kontrollierte Studien, sofern
eine wirksame Behandlung mit günstigem Nutzen-Schaden-Verhältnis
existiert. Dies ist nicht akzeptabel.
- Studien, in denen Endpunkte gewählt werden, die wenig überzeugend,
klinisch irrelevant oder von unzureichender und schwacher methodischer
Qualität sind oder ein Risiko der Fehlinterpretation der statistischen
Signifikanz bedeuten (beispielsweise Surrogatkriterien statt vorab definierter
Endpunkte, Verwendung von Skalen und Methoden, die nicht in der spezifischen
klinischen Situation oder Population validiert sind, kombinierte Endpunkte
unterschiedlicher Relevanz).
- Studien, die in Populationen und/oder unter Bedingungen durchgeführt
werden, die nicht für die Situation repräsentativ sind, in
der das neue Mittel später angewendet wird.
- ) Besonders umstritten und besorgniserregend sind Nicht-Unterlegenheits-
(non-inferiority) oder Äquivalentz-Studien, die einen großen
Teil der Industrie-gesponserten klinischen Studien ausmachen. Die Durchführung
solcher Studien, die oft für die Zulassung eines neuen Produktes
bestimmt sind, werfen beträchtliche ethische Probleme auf:
Patienten, die in die Studien einbezogen werden, werden irrig
dazu veranlasst, eine bessere Behandlung zu erwarten.
Die Forschung orientiert sich nicht am tatsächlichen Bedarf,
sondern an den Vermarktungsabsichten der Firmen.
2 - Sicherheit
Neue Arzneimittel werden im Allgemeinen auf der Basis von Studien
zugelassen, die auf Prüfung der Wirksamkeit ausgelegt sind. Sicherheitsdaten
sind zu diesem Zeitpunkt sekundär.
Relevant in Bezug auf Arzneimittelsicherheit sind einerseits unerwünschte
Effekte, die häufig auftreten, andererseits solche, die zwar selten,
zugleich aber schwerwiegend sind. Zum Zeitpunkt der Zulassung ist Skepsis
angebracht, auch wenn das Sicherheitsprofil eines neuen Arzneimittels
akzeptabel erscheint, da seltene unerwünschte Effekte fast immer
erst dann erkannt werden, wenn eine größere Zahl von Patienten
das Arzneimittel verwendet hat. Präklinische Studien zur Toxizität
sind selten öffentlich zugänglich. Über Existenz und Ergebnis
gibt es oft keine publizierten Informationen. All diese Daten werden jedoch
benötigt, um Nutzen und Schaden unabhängig abschätzen zu
können.
Viele Zulassungsbehörden und Institutionen, die unerwünschte
Wirkungen von Arzneimitteln erfassen, machen die Daten zu Arzneimittelrisiken
den Fachkreisen und der Öffentlichkeit nicht oder nur rudimentär
zugänglich.
3 - Gebrauchstauglichkeit von Medikamente
Die Gebrauchstauglichkeit schließt einfache Anwendung eines
Arzneimittels und zugehöriger Hilfsmittel ebenso ein, wie eine geeignete
Verpackung. Eine Verbesserung der Gebrauchsfreundlichkeit, die die Zuverlässigkeit
der Anwendung des Arzneimittels fördert, kann einen Fortschritt bedeuten.
Skepsis ist allerdings angebracht, wenn Behauptungen einer besseren Gebrauchstauglichkeit
nicht durch entsprechende Daten belegt werden.
Die Zuverlässigkeit der Anwendung hängt davon ab, wie einfach
das Produkt von Patienten anzuwenden ist, von der Behandlungsdauer, den
Lagerbedingungen (vor allem in warmen Klimazonen) sowie von Qualität
und Tauglichkeit der Verpackung einschließlich des Beipackzettels.
Leichte Anwendbarkeit ist allerdings dann von Nachteil, wenn dadurch schädliche
Folgeeffekte begünstigt werden.
Was die Entwicklung therapeutischer Fortschritte behindert
Alle an Arneimittelforschung und -entwicklung Beteiligten tragen Verantwortung
dafür, dass auf therapeutischen Fortschritt hingearbeitet wird.
1 - Politiker und Zulassungsbehörden
Mangel an Transparenz und demokratischer Kontrolle der Aktivitäten
von Zulassungsbehörden, aber auch die Tatsache, dass Gebühren
für die Zulassung oft mehr als die Hälfte des Budgets von Zulassungsbehörden
ausmachen, tragen dazu bei, dass die Bedürfnisse der Öffentlichkeit
unzureichend berücksichtigt werden. Als Dienstleister stehen nationale
und internationale Zulassungsbehörden untereinander im Wettbewerb
um die Zulassungsgebühren. Dies mag dazu führen, dass einige
Behörden gegenüber der Industrie nachsichtiger sind. Zudem unterscheiden
sich international die Standards der Zulassungen und die gesetzlichen
Rahmenbedingungen. Bei Zulassungen im Verfahren der gegenseitigen Anerkennung
kann ein Pharmahersteller einen Zulassungsantrag zurückziehen, wenn
eine Behörde ein Problem entdeckt, und den Antrag bei einer anderen,
lascher verfahrenden Behörde erneut einreichen.
Üblicherweise wird die Tätigkeit einer Zulassungsbehörde
an der Zahl und der Schnelligkeit von Marktzulassungen gemessen, statt
an der Qualität der Entscheidungen. Die Qualität ist eindeutig
unzureichend, wenn Zulassungsbehörden für neue Arzneimittel
keine Postmarketing-Studien fordern und wenn zum Zeitpunkt der Zulassung
die Belege für Wirksamkeit und Sicherheit nicht ausreichen.
Ein solches Vorgehen ist nicht akzeptabel, auch nicht für Arzneimittel,
die zur Behandlung lebensbedrohlicher Erkrankungen vorgesehen sind.
Hersteller, die Zulassungsbehörden unter Druck setzen, damit diese
die Zulassung beschleunigen, behindern die Erkennung eines tatsächlichen
therapeutischen Fortschritts.
Die Qualität und Aussagefähigkeit der klinischen Daten, die
für eine Zulassung beigebracht werden müssen, sind unzureichend.
Die Politik hat die Definition der „Innovation” weiter verwässert.
In Europa wurde die in der Council Directive 87/22/EEC formulierte Forderung
nach einem „signifikanten therapeutischen Interesse” 1993 nicht in die
Council Regulation 2309/93 übernommen.
2 - Organisationen für die Gesundheitsvorsorge
Die finanzielle Beteiligung von öffentlicher Hand, öffentlichen
Organisationen, Gesundheitsorganisationen und Krankenkassen an Erforschung
und Entwicklung von Arzneimitteln hat über die Jahre abgenommen.
Das führt dazu, dass Studien, die für die Industrie nicht attraktiv
sind, unzureichend gefördert werden. Dies gilt beispielsweise für
nichtmedikamentöse Behandlungen (operative Maßnahmen, Physiotherapie,
komplementäre und alternative Medizin), Vergleiche mehrerer Arzneimittel,
Vergleiche mit Arzneimitteln, die nicht mehr patentiert sind sowie für
Studien mit Methoden und Behandlungen von chronischen oder terminalen
Zuständen, die kommerziell nicht attraktiv sind, aber eine beträchtliche
gesundheitliche Belastung bedeuten, und Studien mit Waisenarzneimitteln
(orphan drugs) und seltenen, vernachlässigten Erkrankungen.
3 - Die Forscher
Wegen des Mangels an ausreichender öffentlicher Förderung
und dem beträchtlichen (und ökonomisch attraktiven) Druck Industrie-gesponserter
Projekte, hat die akademische Gemeinde den Einfluss bei Entscheidungen
verloren, welche Prioritäten bei der Erforschung therapeutischer
Fortschritte gesetzt werden.
Überwiegend werden kurzzeitige, publikationsorientierte Studien vorgezogen
und die Überprüfung therapeutischer Konsequenzen vernachlässigt,
die sich aus zahlreichen viel versprechenden neuen Ergebnissen klinischer
Pilotstudien ergeben.
Kliniker, die sich um die Vielzahl chronischer und komplexer Erkrankungen
von Patienten kümmern (die oft für die Industrie nicht interessant
sind), tragen nur gelegentlich dazu bei, dass neue Erkenntnisse zu therapeutischen
und präventiven (nicht nur Arzneimittel basierten) Strategien gewonnen
werden.
Gesundheitsbehörden erkennen nicht, dass Gelder, die zur Überprüfung
des Nutzens behaupteter Innovationen verwendet werden, eine produktive
Investition in das Gesundheitswesen sind.
Mit wichtigen, aber seltenen Ausnahmen tragen Patienten zu selten aktiv
dazu bei, Forschung zu fördern, aktiv mitzubestimmen oder zu beurteilen,
welche medikamentösen Interventionen gegen nichtmedikamentöse
Strategien abzuwägen sind.
4 - Die pharmazeutische Industrie
Seit die pharmazeutische Industrie den Innovationsprozess dominiert,
richtet sich dieser im Wesentlichen auf Arzneimittel und auf Vermarktungsstrategien
statt auf den Bedarf der Patienten. Zudem zielt ein beträchtlicher
Teil der Forschung der Pharmaindustrie darauf ab, in solchen Bereichen
Marktanteile zu gewinnen, in denen es bereits gute Behandlungsmethoden
gibt. Auf Grund des de facto Monopols der Forschung erheben pharmazeutische
Firmen den Anspruch, dass finanzielles Sponsoring klinischer Studien damit
gleichzusetzen sei, dass sie mit den gewonnenen Daten tun und lassen können,
was sie wollen. Auch besteht die Gefahr, dass Daten, die der Zulassung
von Arzneimitteln dienen, direkt oder indirekt manipuliert werden. Diese
Situation gefährdet die Grundlagen und die Unabhängigkeit der
Evidence-basierten Medizin: Sollen Nutzen und Sicherheit von Arzneimitteln
beurteilt werden, um wirksamkeitsorientierte Leitlinien zu erstellen,
muss man zwangsläufig auf eine verzerrte Datenlage zurückgreifen.
Was die Beurteilung eines therapeutischen Fortschritts durch Fachkreise
und die Öffentlichkeit behindert
Die Zuverlässigkeit von Informationen über neue medikamentöse
Therapien hängt davon ab, wie gleichberechtigt die Beteiligten sind,
die Öffentlichkeit, die Fachkreise und die, die sie informieren,
Gesundheitspolitiker und Arzneimittelbehörden, Krankenkassen und
die pharmazeutischen Industrie.
- Informationen über neue Arzneimittel stammen hauptsächlich
von der pharmazeutischen Industrie, die viel Geld in die Werbung für
Neuerungen investiert. Die Strategien der Firmen zielen darauf ab, den
Unterschied zwischen kommerziell begründeter Markteinführung
eines neuen Arzneimittels, technologischer Innovation und tatsächlichem
therapeutischen Fortschritt zu verschleiern. Fachkreise und Öffentlichkeit
sitzen Marketing-Tricks und überzogenen Behauptungen von Pharmareferenten
und Werbung auf. Die pharmazeutische Industrie führt nicht nur
Fachkreise und Öffentlichkeit in die Irre, indem sie klinische
Daten, die ihren Vermarktungs- Strategien zuwider laufen, herunter spielt
oder deren Veröffentlichung verhindertund die von Behörden
angeforderten Postmarketing-Studien unterlässt, sondern diese dadurch
auch daran hindert, tatsächliche Fortschritte rasch zu erkennen.
Solches Vorgehen steht im Gegensatz zur Deklaration von Helsinki des
Jahres 2000. Im Absatz 16 heißt es dort: „Die Pläne aller
Studien sind der Öffentlichkeit zugänglich zu machen.” Und
Absatz 27 lautet: „Positive, aber auch negative Ergebnisse müssen
veröffentlicht oder der Öffentlichkeit anderweitig zugänglich
gemacht werden.”
- Die pharmazeutische Industrie hat großen Einfluss, indem sie
Druck auf Regierungen ausübt. Als beispielsweise in Großbritannien
das National Institute for Clinical Excellence (NICE) den Nutzen von
Zanamivir ungünstig beurteilte (was später – unglücklicherweise
– zurückgenommen wurde), versuchte der Hersteller mit allen möglichen
Drohungen Einfluss zu nehmen, beispielsweise drohte er seine Forschungs-
und Entwicklungseinrichtungen in ein anderes Land zu verlegen. Auf Grund
ihrer Einkünfte aus dem Export und ihren Steuerzahlungen können
Pharmahersteller somit beträchtlichen Einfluss auf offizielle Entscheidungen
über neue Arzneimittel nehmen.
- Zulassungsbehören sind Geheimniskrämer, wenn es um Einblicke
in ihren Entscheidungsprozess geht. Relevante Informationen werden nur
mit Verzögerung an Fachkreise und die Öffentlichkeit weitergegeben.
Dies beruht zum Teil auf einer sehr engen Auslegung des Schutzes vertraulicher
Daten.
- Der Veröffentlichung und Verbreitung von Informationen über
neue Arzneitherapien stehen verschiedene Hindernisse entgegen. Geheimhaltungsklauseln,
die Forschern die Veröffentlichung ihrer Studienresultate ohne
Genehmigung durch den Sponsor untersagen, behindern die zuverlässige
Information und sind Ursache für „Publication Bias”. Die Abhängigkeit
zahlreicher Meinungsbildner und medizinischer Fachgesellschaften von
Geldern aus Marketing-Etats behindert eine redliche Kommunikation. Fachgesellschaften
sind oft nicht gewillt, genügende Finanzmittel zur Verfügung
zu stellen, um eine unabhängige Information zu gewährleisten.
Meinungsbildner, die von der Industrie Geld nehmen um neue Produkte
zu lancieren, tragen zur Desinformation bei. Laienjournalisten und Presseagenturen
unterstützen häufig die Vermarktungsstrategien von Firmen,
da sie gefärbte Informationen erhalten und nicht unabhängig
berichten. Die de facto Lockerung des Verbots der direkten Bewerbung
von verschreibungspflichtigen Produkten beim medizinischen Laien trägt
dazu bei, die Öffentlichkeit mit gefärbten Informationen zu
versorgen. Die so genannte DTC-Werbung verbirgt sich bisweilen hinter
Kampagnen, die helfen sollen, Erkrankungen besser zu erkennen. Zunehmend
informieren Patientengruppen über Arzneimittel und Therapieverfahren.
Es ist besorgniserregend, dass sich solche Gruppen häufig von Industriegeldern
abhängig machen.
ISDB-Deklaration zu Fortschritten in der medikamentösen Therapie
Vorschläge
Präambel
Strategien für die Entwicklung und das Marketing von Arzneimitteln
stammen praktisch alle aus den reichen Ländern des Nordens. Die zuvor
beschriebenen Probleme betreffen besonders arme Länder des Südens,
die unbestritten die Bedürfnisse der Patienten und der Bevölkerung
höher bewerten müssen als die auf Arzneimittel oder den Markt
ausgerichteten Interessen.
Das Ungleichgewicht nimmt zu, weil tatsächliche therapeutische Fortschritte
aus ökonomischen oder logistischen Gründen nicht zugänglich
sind. Scheininnovationen verschärfen den Druck der Marktkräfte
auf die labilen öffentlichen Gesundheitssysteme. Das Augenmerk, das
in letzter Zeit auf die Folgen des Patentschutzes gerichtet wurde, darf
nicht isoliert betrachtet werden: Das Konzept und die Strategie der essentiellen
Arzneimittel ist auszuwieten und zu stärken, um alle therapeutischen
Fortschritte sowohl für existierende als auch für sich neu entwickelnde
Krankheiten abzudecken.
Die nachfolgenden Vorschläge dürfen somit für Länder
des Südens von besonderer Bedeutung sein.
1 - Zur Erkennung eines therapeutischen Fortschritts Wirksamkeit
Die Wirksamkeit eines neuen Arzneimittels sollte sich auf die
Gesamtmortalität (sofern diese durch die Intervention beeinflussbar
ist), Morbidität und Lebensqualität des Patienten auswirken.
Die Behandlung von chronischen Erkrankungen erfordert Langzeitstudien.
Vergleichsstudien, die die Überlegenheit der neuen Intervention überprüfen,
sind erforderlich, wenn bereits eine geeignete wirksame Behandlung existiert.
Diese Forderungen stehen in Einklang mit der jüngsten Version der
Deklaration von Helsinki (Oktober 2000), in der gefordert wird, dass „Vorteile,
Risiken, Belastungen und Effektivität eines neuen Verfahrens ...
gegenüber denjenigen der gegenwärtig besten prophylaktischen,
diagnostischen und therapeutischen Methoden geprüft werden” (Abschnitt
C, Satz 29).
Sicherheit
Ist ein neues Medikament sicherer als die existierenden Behandlungsoptionen,
kann es als therapeutischer Fortschritt bezeichnet werden, vorausgesetzt
dass kurz-, mittel- und langfristige Arzneimittelsicherheitsdaten berücksichtigt
werden. Alle Informationen über die Sicherheit eines Arzneimittels
(einschließlich von Daten der Arzneimittelüberwachung) müssen
ab dem Zeitpuntk der Markteinführung öffentlich sein. Erst nach
mehreren Jahren aktiver Überwachung kann für ein neues ArzneimittelSicherheit
als Begründung für einen therapeutischen Fortschritt akzeptiert
werden.
Zu fordern sind:
Gut angelegte Arzneimittelsicherheitsstudien, beispielsweise Fallkontrollstudien
und große Kohortenstudien, die ein klares Bild des Sicherheitsprofils
abgeben, einschließlich der Interaktionen und der Unbedenklichkeit
für Risikogruppen (beispielsweise ältere Personen, Kinder, schwangere
Frauen und Patienten mit Niereninsuffizienz),
große kontrollierte randomisierte Langzeitstudien mit Gesamtmortalität
als Hauptendpunkt, um die Sicherheit prophylaktischer Interventionen wie
Antihypertensiva und Lipidsenker zu bestimmen.
Wirkstoffe, die eine intensive Überwachung erfordern, sollten international
gelistet werden unter Angabe des Jahres der regionalen Markteinführung.
Die Aufstellung sollte den Fachkreisen und der Öffentlichkeit weltweit
zugänglich gemacht werden. In jedem Land ist eine Liste mit den Arzneimitteln
aufzustellen, die dort der besonderen Marktüberwachung bedürfen.
Solche Listen gibt es bereits in einigen Ländern. Mittel, die auf
dieser Liste stehen, sollten auf der Packung und im Beipackzettel als
solche kenntlich gemacht werden.
Die Nutzen-Schaden-Abwägung von Arzneimitteln ist mindestens in fünfjährigen
Abständen wissenschaftlich zu überprüfen.
Gebrauchstauglichkeit
Vor der Markteinführung sind Studien durchzuführen, mit
denen belegt wird, dass sich die Neuerung ohne Schwierigkeiten anwenden
lässt und dass das Dosierungsregime eingehalten wird. Auch ist durch
Studien zu belegen, dass die Patienten den Inhalt des Beipackzettels verstehen
und umsetzen können. Die Gesetzgebung muss dieses Erfordernis so
rasch wie möglich berücksichtigen.
2 - Für Politiker und Arzneimittelbehörden
- Arzneimittelbehörden sind daran zu erinnern, dass sie primär
für die Öffentlichkeit und nicht für die pharmazeutische
Industrie verantwortlich sind und dass ihre Verantwortung für die
öffentliche Gesundheit Vorrang vor der Verantworttung für
das Wohlergehen der Industrie hat. Beispielsweise sollte die europäische
Arzneimittelbehörde (EMEA) der Generaldirektion Gesundheit und
Verbraucherschutz der Europäischen Kommission statt der Generaldirektion
Unternehmen zugeordnet werden.
- Politiker müssen sich aktiv für eine verbesserte Gesetzgebung
im Gesundheitswesen einsetzen. Zulassungsbehörden sollten den Fachkreisen
und der Öffentlichkeit einen leichteren Zugang zu den relevanten
Informationen ermöglichen. Die Zulassungsbehörden sollten
zudem den Fachkreisen und der Öffentlichkeit ein Register zugänglich
machen, das die mit den Anträgen auf Zulassung eines Arzneimittels
eingereichten klinischen Studien aufführt. Dies schließt
alle Studien ein, unabhängig davon, ob sie abgeschlossen wurden
oder nicht, sowie deren Protokolle.
- Entscheidungen der Zulassungsbehörden sind zu stärken,
indem unabhängige Vertreter aus Öffentlichkeit und Fachkreisen
ernannt werden, die in Schlüssenbereichen der Behörden anzusiedeln
sind.
- Alle Zulassungsbehörden sollten jährlich darüber Rechenschaft
ablegen, welche Maßnahmen sie ergriffen haben, um intern Interessenkonflikte
zu verhindern.
- Zulassungsbehörden müssen die Daten vergleichender Bewertungen
veröffentlichen, sodass Fachkreise und Öffentlichkeit nützliche
Arzneimittel von zweifelhaften unterscheiden können.
- Sobald ein pharmazeutisches Unternehmen den Antrag auf Zulassung eines
Arzneimittels bei einer Behörde zurückzieht, weil diese das
Mittel für problematisch ansieht, muss dies international veröffentlicht
werden. Der Hersteller sollte ausdrücklich hierauf hinweisen müssen,
sobald er weitere Anträge auf Marktzulassung stellt.
- Zulassungsbehörden sollen nicht nur die Auswirkungen der neuen
medikamentösen Intervention auf die öffentliche Gesundheit
berücksichtigen, sondern diese ausdrücklich in den Produktinformationen
des zugelassenen Arzneimittels formulieren.
- Zulassungsbehörden müssen die Postmarketing-Überwachung
neuer Arzneimittel verbessern.
3 - Für Regierungen und internationale Organisationen
Internationale Organisationen und Regierungen müssen Teile
des Gesundheits- und Forschungsbudgets für großangelegte klinische
Studien (zu Arzneimitteln und nichtmedikamentösen Therapien) aufwenden,
die für das öffentliche Gesundheitswesen relevant sind. Der
Bedarf für solche Studien sollte auf Vorschlägen der Fachkreise
und der Öffentlichkeit basieren. Insbesondere ist öffentliche
Finanzierung für solche Studien erforderlich, die für Pharmahersteller
nicht attraktiv sind: mit nicht patentierbaren Arzneimitteln, nicht medikamentösen
Therapien, Vergleichen mehrerer Arzneimittel, zur Behandlung kommerziell
nicht attraktiver chronischer oder terminaler Erkrankungen sowie mit Waisenarzneimitteln
(orphan drugs) und bei seltenen Erkrankungen. Forschungsförderung
aus öffentlicher Hand muss über Jahre aufrecht erhalten werden
und so umfangreich sein, dass ein Gleichgewicht zwischen industriell und
öffentlich finanzierter Forschung gewährleistet ist.
4 - Für Fachkreise und Öffentlichkeit
- National oder regional sollen Fachkreise und Patientenorganisationen
den Forschungsbedarf für Zustände und Erkrankungen festlegen,
die therapeutischer Fortschritte bedürfen.
- Patienten sind in das Design klinischer Studien einzubeziehen – insbesondere
bei der Wahl der Endpunkte, der Ergebnissparameter (beispielsweise Lebensqualität,
Belastungen im Rahmen der Therapie) und der Information, die den Teilnehmern
gegeben wird. Die Kommunikation mit den Teilnehmern über den Fortschritt
der Studie und deren Ergebnisse ist im Studienprotokoll zu regeln.
- Fachkreise müssen neue Therapien mit etablierten vergleichen
können, damit sie therapeutische Fortschritte erkennen können.
Sie sollten sich Grundlagen der Evidenz-basierten Medizin aneignen (vor
allem zu systematischen Reviews, Evidenz-Stufen, relevanten Endpunkten
und Ergebnissen) und mit Nutzen-Schaden- und Kosten-Nutzen-Abwägungen
umgehen können. Wird eine neue Behandlung eingeführt, müssen
den Fachkreisen sämtliche Informationen vorliegen, damit sie den
Patienten die Vor- und Nachteile im Vergleich zu etablierten Behandlungen
erklären und damit die Patienten eine informierte Entscheidung
treffen können. Es ist darauf hinzuwiesen, dass jede unerwartete
bzw. unerwünschte Wirkung zu berichten ist.
- Der Gebrauch von Quellen unabhängiger Arzneimittelinformation
muss gefördert werden. Lehre und Fortbildung zur Arzneimitteltherapie
sind unabhängig von der pharmazeutischen Industrie durchzuführen.
- Ethikkommissionen dürfen Studien nur dann genehmigen, wenn die
schriftliche Zusage vorliegt, dass die Ergebnisse komplett veröffentlicht
werden, spätestens, wenn das Produkt die Marktzulassung erhält.
- Angehörige der Gesundheitsberufe müssen sich ihrer Verantwortung
bewusst sein, dass sie offiziellen Stellen und den Medien gut informierte
und unparteiische Auskünfte zu geben und offen auf die Grenzen
ihres Wissens hinzuweisen haben.
- Journalisten, Herausgeber und Verleger sind zu ermuntern, die ihnen
verfügbaren Informationen von unparteiischen und informierten Experten
überprüfen zu lassen, damit sie sich nicht unbeabsichtigt
in kommerzielle Kampagnen einbeziehen lassen. Dies ist von besonderer
Bedeutung, da der Druck zunimmt, das Verbot der direkten Bewerbung verschreibungspflichtiger
Arzneimittel beim Verbraucher (direct to consumer) zu lockern.
Zum Begriff „Verbraucher”
In medizinischen Veröffentlichungen wird zunehmend das Wort Verbraucher
anstelle von ,Patient‘ verwendet. Tatsächlich sind jedoch Verbraucher
„Käufer von Waren und Dienstleistungen zur eigenen Bedürfnisbefriedigung”
(Brockhaus Enzyklopädie 1994). Das Wort Verbraucher ist daher mehr
als ein Euphemismus und ein nettes Wort für „Patient”. Denn der Gebrauch
des Begriffes leugnet die Rolle von Ärzten und Apothekern und die
Beziehung von Patienten zu diesen. Das Wort Verbraucher unterstellt, dass
der Patient unabhängig und zuverlässig informiert ist und dass
er die für ihn richtige Wahl aus dem Angebot der Medikamente treffen
kann, um jegliche gesundheitlichen Probleme zu behandeln. Dies ist fast
nie der Fall.
Das Wort Verbraucher hat einen eindeutig kommerziellen Einschlag. Es setzt
stillschweigend und manchmal unangemessen die Betonung auf die Rolle der
medikamentösen Therapie und neigt dazu, nichtmedikamentöse Optionen
zu übersehen (operative Methoden, beobachtendes Abwarten, Psychotherapie
u.a.). Wer finanzielle Interessen verfolgt, bevorzugt den Begriff Verbraucher,
weil er in Einklang steht mit dem Konzept der Direktbewerbung verschreibungspflichtiger
Arzneimittel beim medizinischen Laien (direct-to-consumer-advertising,
DTC), mit dem Arzneimittelvertrieb über das Internet und Strategien
der Hersteller, die Fachkreise bei den Auswahlentscheidungen zu umgehen,
weil sie als Hemmnis für expandierende Arzneimittelmärkte angesehen
werden.
Patienten und Öffentlichkeit zu informierten und zu engagierten Partnern
im Gesundheitswesen zu machen, ist ein wünschenswertes Ziel. Das
Wort Verbraucher soll jedoch vermieden werden, wenn es um Patienten und
Arzneimittel geht. Es sollte ersetzt werden durch „Öffentlichkeit”
oder „Patienten”.
Gelegentlich mag sich das Wort „Personen” besser eignen als „Patienten”,
wenn es um die Einnahme von Medikamenten zur Vorbeugung von Ereignissen
geht (z.B. Schwangerschaft oder Malaria).
Arzneimittelpreise
In reicheren wie in ärmeren Ländern hängt der Zugang
zu therapeutischen Fortschritten davon ab, ob diese erschwinglich sind
und die Vertriebssysteme leistungsfähig sind.
Therapeutische Fortschritte, die sich die Bevölkerung nicht leisten
kann, sind von geringem Nutzen, da sie nicht die angestrebte Auswirkung
auf die Gesundheit haben.
Die angeblich steigenden Kosten von Forschung und Entwicklung für
neue Arzneimittel dienen der Industrie seit langem als Vorwand für
immer höhere Arzneimittelpreise. Der Arzneimittelpreis hängt
allerdings weniger von den tatsächlichen Aufwendungen für die
Forschung beziehungsweise die Entwicklung eines therapeutischen Fortschritts
ab (man braucht nur an die hohen Preise von Scheininnovationen zu denken),
als von den steigenden Aufwendungen für das Marketing und von der
unzureichenden Einflussnahme von Politikern und Krankenkassen, die für
Arzneimittel bezahlen.
Politiker und Krankenkassen müssen sich für Transparenz der
Arzneimittelpreise sowie der Forschungs- und Entwicklungskosten einsetzen.
Sie müssen sich dem Druck von Pharmaherstellern widersetzen, die
international den maximalen von reichen Ländern bezahlbaren Preis
durchsetzen wollen.
Vor allem die hohen Arzneimittelpreise verhindern, dass Medikamente, die
in klinischen Studien als wirksam erkannt wurden, in Fortschritte umgesetzt
werden, die für Patienten und die Öffentlichkeit relevant sind.
ANHANG I
Über die International Society of Drug Bulletins (ISDB)
Hintergrund
Die International Society of Drug Bulletins (ISDB) ist ein weltweites
Netzwerk on Bulletins und Zeitschriften zum Thema Arzneimittel und Therapeutika,
die finanziell und redaktionell unabhängig von der pharmazeutischen
Industrie sind. Die ISDB wurde 1986 mit Unterstützung des WHORegionalbüros
für Europa gegründet. Ausschlaggebend für die Gründung
des ISDB war, dass sich Arzneimittelzeitschriften, die ohne Geldzuwendungen
der Industrie arbeiten, Problemen gegenübersehen, die sich Herausgebern
und Verlegern der anderen Zeitschriften nicht stellen.
Mitgliedschaft
Voraussetzungen für die Mitgliedschaft sind redaktionelle
und finanzielle Unabhängigkeit sowie die Qualität der veröffentlichten
Beiträge. Die ISDB hat zwei Kategorien von Mitgliedern: Vollmitglieder,
die alle Kriterien der Satzung erfüllen, und korrespondierende Mitglieder.
Bei diesen handelt es sich um Institutionen oder Personen, die nicht alle
Kriterien für eine Mitgliedschaft erfüllen, die jedoch insgesamt
mit den Zielen der Gesellschaft übereinstimmen.
Ziele
Hauptziel der ISDB ist es, die Entwicklung unabhängiger Arzneimittelzeitschriften
in allen Ländern zu fördern und die Zusammenarbeit unter diesen
zu erleichtern.
Zu den Prioritäten der ISDB gehören:
- den unabhängigen Arzneimittel-Bulletins zu helfen, einen möglichst
hohen professionellen Standard zu erreichen,
- die Entwicklung neuer Arzneimittelzeitschriften zu unterstützen,
- unabhängige Arzneimittelzeitschriften ausfindig zu machen, die
nicht dem ISDB-Netzwerk angehören, und eine Zusammenarbeit mit diesen
anzustreben,
- die Mitglieder zu ermutigen, Fachleuten Hilfestellung zu leisten, effektiver
mit Patienten und der Öffentlichkeit zu kommunizieren,
mit Verfassern von Arzneimittelkompendien und Beratern in Arzneimittelinformationszentren
zusammenzuarbeiten,
- sich dafür einzusetzen, dass Zulassungsbehörden sich zuerst
und vorwiegend für das öffentliche Wohl einsetzen.
Tätigkeit der ISDB
Die ISDB beruft alle drei Jahre eine Generalversammlung ein, die für
die Mitglieder als Forum für Begegnungen und Informationsaustausch
dient. Gleichzeitig bietet diese den Rahmen für Treffen von ISDB-Mitgliedern
mit anderen Beteiligten, wie Autoren von Arzneimittelkompendien, Mitarbeitern
von Arzneimittelinformationszentren und anderen Herausgebern unabhängiger
Arzneimittel- und Therapieinformationen, die noch nicht in der ISDB organisiert
sind. Durch regionale Workshops wird der professionelle Standard der unabhängigen
Arzneimittel- Bulletins gefördert. Kollegen aus etablierten Bulletins
können dabei ihre Erfahrungen an diejenigen weitergeben, die in der
Gründungsphase sind. Solche Treffen wurden bislang in Algerien, Ungarn,
Italien, Japan, den Philippinen, Holland und Spanien durchgeführt.
Um die Entwicklung neuer unabhängiger Arzneimittelzeitschriften zu
fördern, laden ISDB-Mitglieder Herausgeber neuer Bulletins ein, damit
diese Erfahrungen sammeln können.
Die ISDB gibt einen Newsletter heraus, den alle Vollmitglieder und korrespondierende
Mitglieder erhalten. Der Newsletter dient auch dazu, über aktuelle
Herausgeberstandards zu informieren, bespielsweise
- wie Artikel verfasst und Informationen eingeholt werden,
- über aktuelle Themen und Aktivitäten zu informieren und
- um die Kommunikation zwischen den Mitgliedern zu fördern. Durch
Treffen, Workshops und Newsletter ermöglicht und erleichtert die
ISDB die Diskussion über Informationsquellen, Organisationsstrukturen
und Methoden, mit denen die Bulletins Fachkreise unterstützen können,
effektiver mit Patienten und der Öffentlichkeit zu kommunizieren.
Finanzielle Unterstützung für Mitglieder-Bulletins und andere
Hilfestellungen für Bulletins, die spezielle Schwierigkeiten haben,
sind möglich. Im Interesse der öffentlichen Gesundheit und der
Arzneimittelinformation, hat der ISDB Verbindungen mit zahlreichen relevanten
Organisationen aufgenommen. Mitglieder beteiligen sich an verschiedenen
Aktivitäten und Kampagnen. Von besonderer Bedeutung sind: Zugang
zu Informationen zu Arzneimitteln einschließlich Zugang zu nicht
veröffentlichten Daten, die den Arzneimittelbehörden vorliegen;
Erkennung wirklich innovativer Arzneimittel; der Einfluss übertriebenen
Marketings durch die pharmazeutische Industrie; Widerstand gegen die Bewerbung
verschreibungspflichtiger Arzneimittel bei Laien (DTC-Werbung). Andere
ISDB-Aktivitäten umfassen den Austausch von Informationen zu neuen
Arzneimitteln, unerwünschten Wirkungen, Vermarktung von Arzneimitteln
und gesetzlichen Maßnahmen.
Kontakt
ISDB
Christophe KOPP (Chairman)
La revue Prescrire (France) - BP 459
75527 Paris - Cedex 11 - France
Tel. 33 1 47708606 - Fax: 33 1 47705204
E-mail: christophe.kopp@wanadoo.fr
ISDB
Maria FONT (General Secretary)
Dialogo sui Farmaci
Servizio Farmaceutico ULSS 20
Via Poloni, 1- 37122 Verona - Italy
Tel. 39 45 591705 - Fax: 39 45 8075607
Email: mfont@nettuno.it
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